北京专治白癜风的医院哪家比较好 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/250110/c2uz9lw.html关于人因差错的几个要点
图文无涉。
一),差错:偏离规定的行为。分为:1、故意性差错。2、非故意性差错。严格定义非故意性差错:自己能及时发现并有纠错的意愿。
二),前提:人肯定是存在犯错误的可能的。要求人不犯错误是不可能的。但本人犯错误只是事故的充分条件。
三),一抓减少本人犯错误的可能。二要抓环境包括设备实施上个人犯错误的防错、容错。包括设备的本质安全。三要抓团队纠正个人犯错误的能力,防错,纠错。
三),高风险作业难免,要像陈云同志比喻的那样:挑着炸药不引爆。解决问题在现场、当场。后者更需要团队发挥作用。
四),环境是被动的。团队:二个或以上相互作用相互依赖的个体,为了实现某个特定的目标结合在一起的工作群体。团队必须要主动:班长、许可人都要主动去抓。当前,要特别抓作业组现场纠错的工作。一是组长,(工作监护人),二是互保。
五),不是每一次违章就必然出事。安全规定有一定的安全冗余度。习惯性违章是故意性差错,必须外力纠错。有个主动性、时效性的问题。比较难,动力不足。
六),作业组理论上天然有必要的授权,监督纠正。同时,也需要上级严格考核,连带责任。所以,所在班组、所在部门、所在单位(基层厂)的监督考核,是主体责任体系不可或缺的组成部分。
七),将意外的错误转换成可逆性错误。差错造成重大灾难性后果是要有一定条件的,打破其中一个条件或用其他条件(行为)限制导致错误的条件,就可实现将不可逆--可逆转变。也就是平时说的“补救”。
八),最伟大的管理,最后都必须落实到最末端为准。英雄和人民群众创造历史。坐在省城和京城指手画脚,没用。现场管理一切方法手段措施,最后要落实到作业组及其成员。要靠作业组来履行管理职责。这就是所谓的最后一公里。
九),养成教育:重复--实践--积累。强调团队学习。人的不安全行为成为主要来源。物的不安全状态在处理中也往往是人的不安全行为叠加导致的后果。尤其运行事故和检修中生产安全(人身伤亡)事故。
十),提升监督等级同时提升问责等级。它不在正常的工作程序内,是维持体系运作,优化体系运作的手段。不是纠错的日常工作手段。更无法代替过程监督。