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导读：国家推行分级诊疗制度的重要目标在于解决医疗的可及性问题，医院在*策环境尚未完全配套的情况下做出的尝试，不仅解决了医疗的可及性还解决了医疗的有效性和可行性。
（编辑
张新艳）
建立分级诊疗制度是年提出的医改重头戏。不过，由于医联体建设与医保杠杆在多数地区并未形成合力，分级诊疗虽已经在部分城市地区取得了一定的成效，但现阶段推行依旧困境重重。
*策配套不足，行*主导乏力，医院自己来可不可以？近日，在由医策（medtac）医院领导者（中山）医院周的分论坛“分级诊疗破局”中，医院副院长郑宁，介绍了地处西北的医院在利用远程医疗提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗方面的经验，这种“甘肃模式”或许值得借鉴。（以下内容根据郑宁演讲内容摘编）
长期以来，由于我国医疗资源配置的不合理，出现了“看病难、看病贵”的问题。大医院的人满为患和基层医疗机构的门厅冷落，呈现出“倒金字塔”现象。尽管我国早在新医改之初，就提出了分级诊疗的*策，在不少地区也出现了医联体等助力分级诊疗实施的措施。但由于医疗体在促进患者有序就医的过程中，并未与医保杠杆形成合力，所以分级诊疗推行面临很多困难。
在分级诊疗实施过程中，基层医疗资源不足是一个严峻的问题。为此，国家又提出了多点执业，其愿望是希望实现优质资源下沉、充分发挥作用，培养适用人才，引进适用技术，建设基础学科，提高基层医疗服务能力和医疗水平，引导有序就医，最后形成分级诊疗的社会观念和常规流程。
不过在实施的过程中却发现，多点医院人手的问题，专科能力不均，但是待遇无从落实，实际上增加了基层的负担；也增加了多点执业医生的工作和生活负担，同时也有一些负面的看法，使过去少数专家技术“走穴”（收入）规范化，以往下乡支农“无偿化”，多数医生没有下乡动力。
我们认为分级诊疗的意义就是推进和规范医师多点执业，提高基层医务人员的技术水平，落实基层首诊，为基层服务能力提档升级，提高公众对基层医疗卫生机构的信任度。
尽管医院医师多点执业范围已覆盖了5个地区24个县，在兰州周边的多点执业医师点也达到33个，涉及了几乎所有基础科室，但我们计算发现，医院按分配定点和县级对医师的需求，则需提供名医师，工作4天才可以，但实际上我们仅能提供名医师。所以，在短期内达到分级诊疗人员、技术下沉的要求，多点执业的效力是杯水车薪，解决不了长期医疗需求。
依托远程会诊，实现资源下沉
如何破冰？按照以往的经验，我们提出了依托远程会诊，建立固定、有序、紧密、长效的对口支援管理，实现“医生、患者、资金”三个下沉，推进分级诊疗和医师多点执业工作，医院综合服务能力打下了良好的基础。
医院自年建立的远程医疗会诊网络和开展的一系列基层帮扶实践，起到了启示和带动作用。医院的远程医疗涵盖的基本部分，其一就是医疗咨询。这是指医生和患者通过远程媒介(互联网)沟通，医生提供就诊导向和医疗的相关建议、非处方药物使用指导及咨询意见。这类沟通常为视频和通话，但是很难获得实际诊断所需要的体检包括合适的健康结果。
其二是健康管理。这是指通过个人穿戴设备获得相关测试、检测数据，向个人提供健康管理建议、非医疗健康帮助、就诊导向指导。其三是医疗会诊。这主要是医生与医生之间通过远程媒介对患者的临床医学指标、医疗过程和转归等进行评估讨论，给出诊断、治疗、药物、手术等临床医疗意见，亦可借助远程手段来实施。目前，医院实施的超声系统，可让基层的医医院医生的指导。
甘肃省东西长2千多公里，所以发展远程医疗是其自身需求，同时也具有自身的要求和优势。甘肃省远程会诊中心是国内最大、覆盖全省市、县、医院的甘肃省远程医疗会诊网络。去年还试点了村一级的会诊，目前这个系统一共涵盖了家医院其中包括家县级医疗机构，家社区服务中心，还有家乡镇卫生院，省级的专业分中心，医院。
年，原国家卫生部首次远程医疗会议在甘肃召开时，将甘肃远程会诊网的建立确定为“甘肃模式”。这个模式的特点为：第一，医院整个远程医疗会医院免费安装；第二，覆盖最广。年时整个会诊系统已覆盖甘医院，为当年全国覆盖面之最；第三，收费最低。到目前为止，每一例会诊患者仅收费55元。而当时国家对国家级或省级的远程医疗会诊定价为每例元。
甘肃省远程医疗网络平台发挥很好的效能。其一，社会方面，它积极调配医疗资源，合理共享，满足了边远地区的需要；其二，患者方面，解决了疾病所需，节省了医疗费用；其三，医院方面，医院服务水平，医院继续治疗；其四，医生方面，通过远程会诊，提高了基层医务人员的医疗技术水平。
目前，远程会诊除了对一般疾病的诊断外，还涉及到专业的病理远程会诊、影像远程会诊、远程重症会诊及远程医学继续教育等。
转诊：上转重要，下转更重要
建立双向转诊制度是分级诊疗一个非常重要的环节，患者向上转很重要，更重要的是什么样的患者可以转下去。年1月23日，医院率先与城关区98家社区服务机构签署了预约转诊服务协议，同时对双向转诊的流程作了进一步规范，同年6月27日，我们又与兰州市卫生局签订了《医院、兰州市卫生局共同提升兰州市基层医疗机构服务能力协议书》，医院医院从托管到科室合作进行了一系列的合作。
同时医院还成立了客服中心，只为转诊的患者服务，全面负责转诊和患者预约就诊工作，此举将进一步推进和完善便民服务措施，医院与周边各基层医疗卫生机构之间建立有序的社区转诊预约平台。从基层建设来说，医院提出来“医院搭台子，科室结对子，专家交朋友”通过这种方式主要是建立基层专家相互之间的协作关系。
下转的患者大致三类，一类是卒中的患者，后期康复；另一类是眼科等需要后期做处理的患者，这类总体较少；再有就是骨科患者的后期康复。
上下协作共享优势资源
第一，我们托管了离兰州市区最远、人口最少，也是最医院，提升其管理水平和业务能力，现在这个区是上转患者相对较少的区之一，真正实现了把患者留在基层；第二，医院学科建设：医院医院首先建立远程会诊中心，、ICU室，血液透析室，医院建立肛肠科；第三，医院重症救治能力，医院充分利用远医院重症监护人员进行重症医学网络培训，并通医院重症监护人员进行ICU现场指导学习。
甘肃省远程医疗网络大致的架构是五层，在最顶层，医院、医院、医院、医院医院是医院医院，在我们需要帮助时提供支持。
（图：甘肃省远程医疗网络构架）
最后我们希望继续建立远程医疗，科学有序推进医师多点执业。远程会诊主要是解决多点执业过程中人力资源不足的问题。既要解决问题，但是人还要能够节省下来。推进分级诊疗更加重要的问题加强双向转诊的联动，尤其是要有动力。医院的综合服务水平。
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